Was zahlt die private Krankenversicherung?

Die Versicherung für stationäre Leistungen umfasst die Kostendeckung rund um Krankenhausaufenthalte in der Sonderklasse.

Hauptleistung von Krankenversicherungen für Krankenhauskosten ist die Unterbringung in der Sonderklasse. Je nach Tarif besteht Anspruch auf ein Zweibett- oder Einbettzimmer. Es gibt auch Tarif,e die unterschiedliche Bettenkategorien je nach Bundesland vorsehen.

Die Vorteile der Sonderklasse sind vom Angebot des Krankenhauses abhängig, umfassen aber zumindest eine freie Arztwahl und eine erhöhte Unterbringungs- und Verpflegungsqualität. Letztere fällt oftmals gerade in Privatspitälern oftmals großzügiger aus.

Da die Gestaltung der Sonderklasse vom Krankenhaus bestimmt wird gibt es keine Ungleichbehandlung von Sonderklasseversicherten unterschiedlicher Anbieter.

Der Großteil der Krankenhäuser in Österreich hat vertragliche Vereinbarungen mit den Krankenversicherern, welche die Kosten der Behandlung in der Sonderklasse regeln. Dadurch ergeben sich für privat Krankenversicherte in diesen Krankenhäusern zwei wesentliche Vorteile:

1. Die Versicherer geben üblicherweise eine Kostendeckungsgarantie. Das bedeutet, dass sämtliche Krankenhauskosten unabhängig von der Höhe garantiert übernommen werden, auch wenn diese die vertraglich festgehaltenen Höchstsätze eigentlich übersteigen würden.

2. Die Verrechnung erfolgt direkt zwischen Krankenhaus und Versicherer. Der Patient muss also nicht in Vorleistung gehen.

Privat Versicherte müssen sich somit bei einem Krankenhausaufenthalt üblicherweise keinerlei Gedanken über die Kosten machen.

Dabei ist zu beachten, dass Kostengarantien und Direktverrechnung regional eingeschränkt sein können.

Als Vertragskrankenhäuser bezeichnet man jene Krankenhäuser, die eine Vereinbarung mit den Krankenversicherern betreffend der Kosten für die Unterbringung in der Sonderklasse geschlossen haben. Die Verhandlungen werden seitens der Versicherer vom Versicherungsverband geführt, daher sind die Listen der Vertragskrankenhäuser der einzelnen Versicherer üblicherweise deckungsgleich.

Wenn die Kostendeckungsgarantie (inklusive Direktverrechnung) auf einzelne Bundesländer eingeschränkt wird spricht man von einem Regionaltarif oder Bundeslandtarif. In diesem Fall besteht Anspruch auf Kostendeckung und Direktverrechnung nur im Heimatbundesland sowie ggf. bestimmten weiteren Bundesländern. In allen anderen Bundesländern erfolgt eine Leistung nur nach den vertraglich festgehaltenen Leistungssätzen, wodurch es zu einem erheblichen Selbstkostenanteil kommen kann.

Achtung: In den meisten Fällen gibt es kein Recht auf Umwandlung in einen Tarif mit einer österreichweiten Deckung. Wird zu einem späteren Zeitpunkt also ein Umstieg in einen solchen Tarif gewünscht kann dieser von einer Gesundheitsprüfung abhängig gemacht werden, unter Vorraussetzung von Leistungsausschlüssen und Prämienzuschlägen erfolgen oder auch abgelehnt werden.

Grundsätzlich gilt der Versicherungsvertrag je nach Ausgestaltung weltweit oder in Europa, wobei das nur die vertraglich zugesicherten Tarifleistungen, also explizit nicht Kostengarantien mit Direktverrechnung betrifft.

Kostengarantien, welche aufgrund der weitgehenden Abdeckung mit Vertragskrankenhäusern angeboten werden können, sowie die damit einhergehende Direktverrechnung, gelten nur innerhalb Österreichs, mitunter auch beschränkt auf einzelne Bundesländer.

Viele Anbieter bieten darüber hinaus auch Kostendeckung innerhalb Europas, allerdings nur in öffentlichen Krankenhäusern. Details hierzu können Sie den jeweiligen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Weiters gibt es oft eingeschränkte Europa- oder Weltgarantien. Diese sind üblicherweise fix inkludiert, gelten allerdings nur, wenn eine angemessene medizinische Behandlung in Österreich völlig unmöglich wäre. Aufgrund der medizinischen Standards in Österreich ist eine erfolgreiche Berufung auf diese Garantien äußerst unwahrscheinlich.

Krankenversicherungen für stationäre Krankenhauskosten werden üblicherweise mit oder ohne Selbstbehalt angeboten. Der Selbstbehalt ist dabei jener Betrag, der pro Jahr und versicherter Person selbst zu leisten ist. Dieser Betrag kann österreichweit konstant oder je nach Bundesland unterschiedlich hoch gestaltet sein.

Besonders zu beachten ist, dass der Selbstbehalt in sehr vielen Fällen erlassen wird. So fällt für Behandlung nach Unfall üblicherweise kein Selbstbehalt an. In anderen Fällen wird ein Selbstbehalt erst ab einer bestimmten Aufenthaltsdauer fällig. Zusätzlich wird der Selbstbehalt oftmals bis zu einem bestimmten Alter reduziert oder gänzlich erlassen.

Die Höhe der Selbstbehalte kann sich auf einige hundert bis auf deutlich über tausend Euro belaufen. Ein Selbstbehalt sollte also nur vereinbart werden, wenn dieser im Leistungsfall voraussichtlich ohne Probleme gedeckt werden kann.

Der Versicherungsnehmer kann im Einzelfall auf die im Versicherungsvertrag zugesicherten Leistungen für stationäre Krankenhausaufenthalte verzichten. In diesem Fall kommt stattdessen ein tägliches Ersatztaggeld bzw. für Entbindungen eine Pauschalleistung zur Auszahlung.

Dieser Verzicht ist für den Versicherungsfall bindend, es ist also nach Verzicht nicht mehr möglich, doch noch eine Verlegung in die Sonderklasse zu verlangen. Auf zukünftige Krankenhausaufenthalte hat die Entscheidung jedoch keinen Einfluss, es ist in jedem Fall neu zu entscheiden, ob die Leistungen bezogen werden soll oder Ersatztaggeld gewünscht wird.

Für ambulante Operationen gibt es im Rahmen der stationären Deckung grundsätzlich keinen Versicherungsschutz, da in diesem Fall keine stationäre Aufnahme erfolgt. Es wird wird jedoch üblicherweise Deckung gewährt, wenn durch die ambulante Durchführung eine stationäre Aufnahme vermieden wird.

Bei stationärer Aufnahme von versicherten Kindern unter einem vertraglich definierten Alter werden auch die Begleitkosten eines Elternteils oder einer nahestehenden Person übernommen. Da diese Leistung flächendeckend angeboten werden stellt Sie grundsätzlich kein Entscheidungskriterium für die Auswahl einer Versicherung dar.

Hierbei handelt es sich um eine Zusatzleistung, mit welcher die Kosten für eine ärztliche Zweitmeinung vor einer versicherten Operation bis zu einem bestimmten Höchstsatz gedeckt werden können. Diese Leistung weitestgehend in allen angebotenen Tarifen enthalten ist. Die Höchstsätze sind zudem überschaubar und unterscheiden sich nicht wesentlich zwischen den Versicherern. Die Second Opinion stellt somit kein Entscheidungskriterium für die Auswahl einer Versicherung dar.

Eine ambulante Krankenversicherung umfasst Leistungen, für die kein stationärer Aufenthalt erforderlich ist. Dazu zählen unter anderem Besuche beim Wahlarzt, Therapeuten, alternativmedizinische Behandlungen aber auch Kosten für Medikamente, Sehbehelfe und ähnlichem.

Tarife für ambulante Wahlarztkosten sehen eine jährliche Höchstleistungssumme pro versicherter Person vor. Diese Summe begrenzt die Erstattung für Behandlungen im jeweiligen Jahr, und ist oftmals in Untersummen für bestimmte Leistungen, wie spezielle Therapieformen oder Medikamente gegliedert.

Maßgeblich für die Wahl der richtigen Höchstleistungssumme ist, ob Sie das Angebot von Wahlärzten ergänzend zu Kassenärzten nutzen wollen, oder ob Sie ausschließlich von Wahlärzten behandelt werden wollen.

Beachten Sie dabei, dass besonders hohe Höchstleistungssummen üblicherweise nur in Kombitarifen, also Tarifen mit einer Deckung für sowohl ambulante Wahlarztkosten als auch stationäre Krankenhauskosten, angeboten werden. Gerade in diesen Tarifen gibt es oftmals aber keine oder nur stark eingeschränkte Deckung für besondere Therapieformen und Sachleistungen wie Medikamente und Heilbehelfe.

Die Erstattung für ambulante Kosten erfolgt stets nach Einreichung der Honorarnote / Rechnung beim Versicherer und unter Abzug eines Selbstbehalts von mindestens 20%. Wird die Rechnung vorab bei der Sozialversicherung eingereicht entfällt der Selbstbehalte in Höhe von 20% üblicherweise, wenn die Sozialversicherung ebenfalls einen Kostenbeitrag leistet. Die Versicherung trägt dann die Restkosten in voller Höhe. Für Tarife mit höheren Selbstbehalten ist es unerheblich, ob die Rechnung beim Sozialversicherungsträger eingereicht wird oder nicht. Der Selbstbehalt entfällt bei diesen Tarifen keinesfalls.

Die Höhe des Selbstbehalts steht im Wechselspiel mit der Höchstleistungssumme. Je höher der Selbstbehalt, desto geringer der Kostenbeitrag der Versicherung – dementsprechend wird die Höchstleistungssumme langsamer erschöpft.

Als schulmedizinische Behandlung versteht man all jene Behandlungen, die nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft geeignet erscheint, die Gesundheit wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine Verschlechterung zu verhindern. Derartige Behandlungen können nur von Ärzten durchgeführt werden und stellen die Kernleistung von Krankenversicherungstarifen für ambulante Wahlarztkosten dar.

Dementsprechend gibt es keine Tarife, die solche Behandlungen nicht decken würden.

Alternativmedizin, (auch Ganzheitsmedizin oder Komplementärmedizin) umfasst unterschiedliche Therapieformen die ergänzend zu schulmedizinischen Behandlungen angewandt werden. Dabei steht meist die Behandlung des Organismus als Ganzem im Vordergrund.

Alternativmedizinische Leistungen können von Ärzten aber auch von zugelassenen Heilpraktikern erbracht werden. Eine Erstattung für Behandlung durch Heilpraktiker erfolgt in der Regel jedoch nur, wenn die Behandlung zunächst ärztlich verordnet wurde.

Wenn Alternativmedizin für Sie einen hohen Stellenwert einnimmt achten Sie bei der Tarifauswahl besonders auf die Höchstleistungssummen, da diese vielmals Sublimits für derartige Behandlungen haben.

Bestimmte definierte Therapien und sonstige medizinischen Leistungen können unter Versicherungsschutz gestellt werden. Für diese gibt es meist eigene Leistungsgrenzen. Voraussetzung ist, dass die Heilbehandlung ärztlich verordnet wurde. Hierunter fallen im wesentlichen:

• Physiotherapien

• Logopädie

• Ergotherapie

• Psychotherapie

• Beistand durch Hebammen

Sind diese Therapien nicht ausdrücklich versichert erfolgt kein Kostenersatz. Eine Leistung innerhalb etwaiger Leistungsgrenzen für schulmedizinische oder alternativmedizinische Behandlungen ist ausgeschlossen.

Sind Kosten für Medikamente und Heilbehelfe eingeschlossen so erfolgt, sofern diese ärztlich verordnet wurden, Kostenersatz entsprechend der jeweils zutreffenden Höchstleistungssumme.

Medikamente sind sämtliche im Rahmen einer Heilbehandlung verordneten und aus einer Apotheke bezogenen Arzneimittel. Kein Ersatz erfolgt für Heil- und Mineralwässer, Medizinalweine, Nahrungsergänzungsmittel, geriatrische Mittel, Tonika, Kosmetika und in Österreich nicht registrierte Heilmittel.

Heilbehelfe sind Bruchbänder, Gliederprothesen, Hörapparate, orthopädische Korsette, orthopädische Schuheinlagen und die orthopädische Ausstattung von Schuhen, Bandagen und Bauchmieder, nicht jedoch etwa Irrigatoren, Inhalationsapparate, Milchpumpen, Mundduschen, Eisbeutel, Heizkissen, Fieberthermometer, Blutdruckmessgeräte, Behelfe zur Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen sowie alle sonstigen Behelfe welche zur Körper- und Krankenpflege dienen. Eine erneute Leistung für Heilbehelfe kann jeweils nur nach Ablauf der üblichen Nutzungsdauer erfolgen, es sei denn eine Neuanschaffung wird aus medizinischen Gründen notwendig.

Ist ein Ersatz für Sehbehelfe/Brillen versichert so erfolgt dieser bis zur dafür zur Verfügung stehenden Höchstleistungssumme. Ein Ersatz erfolgt aber üblicherweise nur in einem bestimmten Intervall (üblicherweise 2 Jahre).

Viele Versicherer bieten als Erweiterung ihrer Produktpalette eine Reihe von Zusatzleistungen an, die optional eingeschlossen werden können.

Wellnesspakete bieten verschiedene Leistungen, welche die Gesundheit fördern und so Krankheiten vorbeugen sollen. Die konkrete Gestaltung ist stark vom Leistungskatalog des Versicherers abhängig, üblicherweise hat man jedoch eine Auswahl folgender Leistungsarten:

• Kurzaufenthalte in Wellnesshotels inklusive etwaiger Zusatzleistungen wie Genussgutscheine oder Massagen

• Zeitlich begrenzte Mitgliedschaften in Fitnessstudios oder ähnliche Angebote in Pilates- oder Yogastudios

• Lifestyle und Coachingleistungen, wie etwa Ernährungsberatung

• Vorsorgeleistungen, also erweiterte Gesundenuntersuchungen, oft unter Anwendung hochtechnologischer Mittel

Üblicherweise kann dabei jeweils alle zwei Jahre (in seltenen Fällen jährlich) eine Leistung gewählt werden. Da nicht genutzte Leistungen ersatzlos verfallen lohnt sich der Abschluss finanziell nur, wenn die Leistung auch regelmäßig konsumiert wird.

Wird eine Annahmegarantie für Neugeborene als Zusatzpaket eingeschlossen, so verzichtet der Versicherer auf

• Gesundheitsprüfung

• Leistungsausschlüsse

• Prämienzuschläge

bei Aufnahme des neugeborenen Kindes in einen bestehenden Krankenversicherungsvertrag. Der beantragte Versicherungsumfang für das versicherte Kind muss dem Umfang der bestehenden Versicherung entsprechen. Dies gilt allerdings nur für Tarife für stationäre Krankenhauskosten und ambulante Wahlarztkosten. Für weitere etwaig bestehende Vertragsbestandteile ist die Annahmegarantie nicht gültig.

Grundsätzlich ist es meist ausreichend, nur ein Elternteil mit dieser Zusatzoption auszustatten. Da dieser Baustein aber nur mit geringen Kosten verbunden ist berechnen wir im Sinne eine verantwortungsvollen Absicherung alle Angebote mit einer entsprechenden Annahmegarantie für alle zu versichernden Erwachsenen. Sollten Sie ein abweichendes Angebot wünschen, vereinbaren Sie bitte einen Beratungstermin mit unseren Versicherungsexperten.

In den meisten Fällen erfolgt die Unterbringung in der Sonderklasse im Krankenhaus in Zweibettzimmern. Bei Abschluss eines entsprechenden Tarifs oder Einschluss eines entsprechenden Zusatzbausteins gibt es jedoch Anspruch auf Unterbringung in einem Einbettzimmer. Vorraussetzung ist die entsprechende Verfügbarkeit eines Einbettzimmers. Ist diese nicht gegeben wird Ersatzweise ein Taggeld ausbezahlt.

Die Unterbringung in einem Einbettzimmer bietet neben einem erhöhten Komfort und Ruhe auch die nötige Privatsphäre, um vertrauliche oder sensible Telefonate zu führen.

Beim Krankengeld und Taggeld handelt es sich um sogenannte Summenleistungen. Sie erhalten dabei einen vorher gewählten Geldbetrag für jeden Tag einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit oder eines stationären Krankenhausaufenthaltes.

Selbstständig Erwerbstätige erhalten nur bei lang andauernder Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfallfolgen finanzielle Unterstützung seitens der Sozialversicherung und auch dann nur bei Erfüllung von bestimmten Voraussetzungen. Darüber hinaus wird die Unterstützungsleistung nicht an den tatsächlichen Verdienstentgang angepasst.

Aus diesem Grund empfiehlt sich für diesen Fall privat vorzusorgen. Mit einer Krankengeldversicherung können die Karenzzeit, also die leistungsfreie Zeit vor Leistungserbringung, sowie die Höhe des maximal zu leistenden Tagessatzes selbst bestimmt werden. Ausbezahlt wird allerdings nicht der Tagessatz, sondern eine aus dem tatsächlichen Verdienstentgang ermittelte Geldleistung. Der Tagessatz begrenzt diese Leistung lediglich.

Bei der Wahl des Tarifs sollte die Karenzzeit mit Bedacht gewählt werden, da sich die Prämie für kurze Karenzzeiten empfindlich erhöht.

Bitte beachten Sie, dass Krankengeld eine Summenleistung darstellt, die im Leistungsfall auch vom Versicherer gekündigt werden kann. Sonstige versicherte Leistungen bleiben von einer derartigen Kündigung unberührt.

Krankenhaustaggeld wird entsprechend dem gewählten Tagessatz für jeden Tag bezahlt, der im Versicherungsfall in stationärer Pflege verbracht wird. Dabei gilt wie in jeder Versicherung ein generelles Bereicherungsverbot. Das Taggeld sollte daher die tatsächlich erwarteten finanziellen Zusatzbelastungen nicht übersteigen. Belastungen die auf diesem Weg abgesichert werden können sind unter anderem:

• Kosten für Unterbringung und Verpflegung von Haustieren

• Kosten für Kinderbetreuung und Haushaltshilfen

• Verpflegungskostenbeiträge im Krankenhaus, wenn kein stationärer Tarif besteht

• Verdienstentgänge durch Ausfall von Trinkgeldern

Einige Tarife sehen Zusatzleistungen vor, wie die Erhöhungen des Taggelds unter besonderen Umständen. Darunter fallen beispielsweise stationärer Behandlung wegen Unfallfolgen oder Behandlungen im Ausland. Da es hier eine Vielzahl an Gestaltungsmöglichkeiten gibt, können diese Mehrleistungen im Durchblicker Vergleich leider nicht berücksichtigt werden. Sollten Sie eine nähere Beratung zu diesem Thema wünschen kontaktieren Sie bitte unsere Versicherungsexperten.

Bitte beachten Sie, dass das Krankenhaustaggeld eine Summenleistung darstellt, die im Leistungsfall auch vom Versicherer gekündigt werden kann. Weitere versicherte Leistungen bleiben von einer derartigen Kündigung unberührt.

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