Was deckt die private Krankenversicherung

Hier erfahren Sie welche Produktbausteine Sie auswählen können, wie diese genau funktionieren und worauf Sie achten sollten.

Hauptleistung einer Versicherung für stationäre Krankenhausbehandlungen ist die Deckung für die Kosten der Unterbringung in der Sonderklasse. Erfolgt die stationäre Aufnahme in ein Vertragskrankenhaus wird die volle Übernahme sämtlicher Kosten vertraglich garantiert. Die Verrechnung erfolgt in diesem Fall direkt zwischen dem Krankenhaus und dem Versicherer. Der Patient muss also nicht in Vorleistung gehen. Eine Liste der Vertragskrankenhäuser finden Sie in den Antragsunterlagen. Darauf findet sich ein Großteil (>90%) der öffentlichen wie auch privaten Spitäler in Österreich. Die Vertragsverhandlungen mit den Krankenhäusern werden zentral vom Versicherungsverband (VVO) geführt und nicht von jedem Versicherer einzeln. Dadurch ist die Liste der Vertragskrankenhäuser bei allen Versicherern üblicherweise deckungsgleich und muss bei der Produktauswahl nicht separat berücksichtigt werden.

Auch wenn die Aufnahme in einem Krankenhaus erfolgt das keine Rahmenvereinbarung mit dem Versicherer hat, und damit nicht auf der Vertragskrankenhausliste steht, erfolgt eine Leistung. Diese ist aber mit einem tariflich definierten Höchstsatz begrenzt. Da der Krankenhausbetreiber die Höhe der Honorare selbst wählt ist keineswegs sichergestellt, dass der Betrag zur Deckung sämtlicher Kosten ausreicht. Die Rechnung muss zudem vorab selbst bezahlt werden und wird erst nach Einreichen bei der Versicherung rückerstattet.

Versicherungen für stationäre Krankenhauskosten bieten als Zusatzleistung oftmals auch Kostenersatz für:

• eine Begleitperson bei stationärer Aufnahme von versicherten Kindern

• die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung vor einer Operation

• Transportkosten

Alternativ gibt es auch die Möglichkeit anstelle aller anderen Leistungen ein tägliches Ersatzgeld zu beziehen.

Die Kosten für eine medizinische Behandlung in der ärztlichen Ordination werden in vielen Fällen vom Sozialversicherungsträger getragen und direkt mit dem Arzt verrechnet. Voraussetzung dafür ist allerdings das Bestehen eines Kassenvertrags, der die Höhe des zu verrechnenden Honorars festlegt. Gibt es keinen Kassenvertrag bestimmt der Arzt die Höhe des Honorars. In diesem Fall muss der Patient die Rechnung selbst begleichen. Wird diese Rechnung beim Sozialversicherungsträger eingereicht kann in der Regel nur eine Zuzahlung in Höhe von 80% der Kosten erwartet werden, die bei einem Kassenarzt angefallen wären. Die Differenz trägt der Patient selbst.

Gesundheitsfördernde Maßnahmen welche schulmedizinisch nicht anerkannt sind werden zudem oft nicht von der Sozialversicherung gedeckt und können das Haushaltsbudget belasten.

Exakt diese Kosten können mit einer Krankenversicherung für Wahlarztkosten versichert werden. Dabei erstreckt sich der Leistungsrahmen je nach Tarif über schul- und alternativmedizinische Behandlungen, spezielle Therapien wie Physiotherapie und Psychotherapie bis hin zu Kostenersatz für Medikamente, Heilbehelfe und Sehbehelfe. Der Kostenersatz unterliegt einer Jahreshöchstleistung und kann in Untersummen für bestimmte Leistungspositionen gegliedert sein.

Dabei muss die Rechnung zunächst selbst bezahlt werden und kann dann zur Erstattung bei der Versicherung eingereicht werden. Die private Krankenversicherung erstattet üblicherweise maximal den Betrag der nicht durch die Sozialversicherung abgedeckt wird. Die Rechnung sollte daher zuerst beim Sozialversicherungsträger eingereicht werden. Erfolgt eine Erstattung durch die Sozialversicherung übernimmt die private Krankenversicherung den Differenzbetrag. Wenn die Sozialversicherung nicht leistet oder die Rechnung dort nicht eingereicht wurde, fällt bei der privaten Versicherung üblicherweise ein Selbstbehalt von 20% an. Wir empfehlen daher Rechnungen jedenfalls bei beiden Versicherungen einzureichen. Gegen eine günstigere Prämie kann zudem ein separater Selbstbehalt vereinbart werden, der dann jedenfalls selbst zu tragen ist.

Einen Sonderfall stellen Zahnbehandlungen dar. Diese finden zwar üblicherweise ebenfalls im ambulanten Bereich statt, können aber nur durch besondere Zusatzpakete oder besonders erweiterte ambulante Tarife versichert werden.

Die gesetzliche Sozialversicherung stellt im Bereich der Zahnbehandlung die mindest notwendige Grundversorgung sicher. Bereits geringe Aufwertungen in der Behandlungsqualität, wie etwa weiße Füllungen anstelle von Amalgam, sind für den Patienten mit hohen Selbstkosten verbunden. Die Kosten für Zahnregulierungen, Kronen und Implantate bewegen sich in vielen Fällen sogar im vierstelligen Eurobereich. Ein Versicherungsschutz für diese Kosten ist aus diesem Grund nur gegen eine entsprechend hohe Prämie möglich.

Für den Abschluss einer Zahnarztkostenversicherung wird in der Regel das Bestehen einer Krankenversicherung für ambulante oder stationäre Behandlungen vorausgesetzt. Eine alleinstehende Zahnarztkostenversicherung wird am österreichischen Markt aktuell nicht angeboten. Die Leistung sind zusätzlich durch jährliche Höchstsummen, nicht selten mit Untersummen für Zahn- und Kieferregulierung, und jedenfalls durch Selbstbehalte eingeschränkt. Es will daher wohlüberlegt sein, ob sich der Abschluss einer Zahnbehandlungskostenversicheurng für die persönlichen Situation rentiert.

Anders als Tarife für Krankenhaus-, Wahlarzt- und Zahnbehandlungskosten haben die Tarife für Summenleistungen, sogenannte Taggeld- (auch Spitalgeld oder Krankenhaustaggeld) und Krankengeldtarife nicht das Ziel, die Kosten für Krankenbehandlungen zu decken. Diese Produkte zielen vielmehr darauf ab, zusätzliche finanzielle Folgen abzufedern. So können die Summenleistungen genutzt werden um die Kosten für die Unterbringung und Versorgung von Haustieren zu decken, Verdienstentgänge auszugleichen oder um selbst zu leistende Verpflegungskostenbeiträge im Spital zu begleichen.

Taggeld / Spitalgeld / Krankenhaustaggeld wird entsprechend einem Tagessatz für jeden Tag geleistet, der wegen Krankheit, Unfall oder Schwangerschaftsbehandlung bzw. Entbindung in stationärer Pflege in einem Krankenhaus verbracht wird. Viele Tarife sehen unter diversen Umständen Mehrleistungen vor, etwa wenn ein Unfall Ursache für den Krankenhausaufenthalt ist oder dieser während einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt notwendig wird. Dabei ist zu beachten, dass das Taggeld nicht bereits laufend während des Krankenhausaufenthalts ausbezahlt wird, sondern erst im Nachhinein, entsprechend der Aufenthaltsdauer.

Krankengeld wird ebenfalls entsprechend dem vereinbarten Tagessatz für jeden Tag der vorübergehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall ausbezahlt. Eine Leistung erfolgt allerdings erst, wenn eine vertraglich vereinbarte Karenzfrist verstrichen ist. Diese kann von einigen Tagen bis hin zu einigen Monaten reichen. Da für kürzere Karenzfristen empfindlich höhere Prämien zu bezahlen sind muss diese sorgfältig ausgewählt werden.

Wir empfehlen Krankengeldprodukte ausschließlich für selbstständig Erwerbstätige, um etwaige Verdienstverluste oder zusätzliche Belastungen wie etwa Vertretungskosten abzusichern. Für Unselbstständige können diese Produkte nicht empfohlen werden, da hier ohnehin ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber besteht (6 bis 12 Wochen, abhängig von der Beschäftigungsdauer). Bei längerer Arbeitsunfähigkeit kann Krankengeld bei der Sozialversicherung beantragt werden.

Das versicherte Risiko in der Krankenversicherung ist die Gesundheit der versicherten Person. Der wesentliche Faktor für die Höhe der Prämie ist die Wahrscheinlichkeit zu Erkranken oder einen Unfall zu erleiden. Da das Krankheitsrisiko mit steigendem Alter stetig zunimmt, steigt auch die Prämie für die Krankenversicherung entsprechend. Somit ist das Alter zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses maßgeblich für die Höhe der Prämie. Erkrankungen, die bei Antragstellung bereits bestehen, können oft durch Leistungsausschlüsse oder Zuschläge auf die Versicherungsprämie berücksichtigt werden. Bei schweren Vorerkrankungen kann es leider auch zu einer Ablehnung durch den Versicherer kommen.

Ein weiterer wesentlicher Prämienfaktor ist der Wohnsitz der versicherten Person. Aufgrund der unterschiedlichen Dichte an Privatspitälern und spezialisierten Krankenhäusern ergeben sich abhängig vom Bundesland unterschiedlich hohe Behandlungskosten, die entsprechend eingerechnet werden müssen. Auch bei der Inanspruchnahme gibt es regionale Unterschiede. Das Unfallrisiko wird von Versicherern in westlichen Bundesländern beispielsweise deutlich höher eingeschätzt, z.B. aufgrund von Winter- oder Bergsport.

Der letzte Einflussfaktor ist der Sozialversicherungsträger der versicherten Person. Die private Krankenversicherung versteht sich als Zusatz zur Sozialversicherung, und da die Sozialversicherungsträger nicht in einheitlicher Höhe leisten sind unterschiedlich hohe Zuzahlungen durch die private Krankenversicherung notwendig.

Eine Reduktion der Prämie kann durch Vereinbarung eines Selbstbehalts erreicht werden. Im ambulanten Bereich handelt es sich hierbei um einen prozentualen Anteil des Arzthonorars, der durch den Patienten selbst bezahlt wird. Für stationäre Tarife werden in der Regel fixe Selbstbehalte vorgeschrieben, die vor allem in Bundesländern mit vielen Privatspitälern recht hoch ausfallen und mitunter € 1.000 übersteigen können. Es sollte daher darauf geachtet werden, keinen Selbstbehalt zu vereinbaren, der im Bedarfsfall nicht sicher durch frei verfügbare Eigenmittel gedeckt werden kann.

Folgende Ereignisse können im Rahmen einer privaten Krankenversicherung abgedeckt werden.

• Schwangerschaft

• Zahnbehandlungen

Krankheit wird im Sinne der Krankenversicherung definiert als ein nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft anormaler körperlicher oder geistiger Zustand.

Als Unfall gilt in der Krankenversicherung jedes vom Willen des Versicherten unabhängige Ereignis, das, plötzlich von außen, mechanisch oder chemisch einwirkend, eine körperliche Schädigung des Versicherten nach sich zieht.

Es gibt bestimmte Ereignisse die nicht versicherbar sind und somit von keinem Anbieter abgedeckt werden können.

Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen die vor Versicherungsbeginn entstanden sind können nicht versichert werden. Behandlungen die vor Versicherungsbeginn durchgeführt wurden oder begonnen wurden sind entsprechend ausgeschlossen.

Kosmetische Behandlungen und Operationen dienen vornehmlich der Ästhetik. Sie sind inklusive Folgebehandlungen nicht versicherbar, es sei denn, sie dienen der Beseitigung von Unfallfolgen.

Korrekturoperationen nach Eingriffen wegen Übergewichts, wie etwa Hautstraffungen, sind ebenfalls nicht versicherbar, auch wenn der Eingriff wegen Übergewichts medizinisch notwendig war und damit einen gedeckten Versicherungsfall dargestellt hat.

Maßnahmen die ausschließliche auf die Pflege, nicht aber auf die Diagnose und Therapie von Krankheiten und Therapie ausgerichtet sind gelten im Rahmen der Krankenversicherung als unversicherbar. Darunter fallen beispielsweise Hauspflege und die Unterbringung in Pflegeheimen.

Sämtliche Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind nicht versicherbar.

Geschlechtsangleichende Operationen jedweder Art sind nicht versicherbar.

Für Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen die wegen Alkohol-, Suchtgift- und Medikamentenmissbrauch entstehen, verschlechtert werden oder deren Heilbehandlung wegen des Missbrauchs erheblich erschwert wird besteht kein Versicherungsschutz. Entziehungsmaßnahmen und -kuren sind ebenfalls ausgeschlossen.

Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen die auf Vorsatz der versicherten Person beruhen, inklusive der Folgen versuchter Selbsttötung, sind nicht versicherbar.

Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen die bei

• aktiver Beteiligung an Unruhen

• schuldhafter Beteiligung an Schlägereien

• Begehung gerichtlich strafbaren Handlungen, die Vorsatz voraussetzen

• Kriegsereignissen jeder Art, inklusive Neutralitätsverletzung

entstehen können nicht versichert werden.

Nicht versicherbar sind Behandlungen in Krankenanstalten oder Abteilungen

• die auf Rehabilitation ausgerichtet sind

• für Alkohol- und Drogenabhängige

• Sanitätseinrichtungen des Bundesheeres,

• Krankenabteilungen in Justizanstalten (Inquisitenspitälern)

• für geistig abnorme Rechtsbrecher

• Kuranstalten, Erholungs-, Diät- und Genesungsheime

• die auf Geriatrie ausgerichtet sind

• Hospizeinrichtungen

Eine Krankenversicherung kann für eine oder auch mehrere Personen abgeschlossen werden, vorausgesetzt es besteht ein gemeinsamer Haushalt.

In einigen Branchen gibt es Vereinbarungen, die den dort Beschäftigten sowie Ihren angehörigen einen Eintritt in einen Gruppenvertrag zu begünstigten Konditionen ermöglichen. Diese Vergünstigungen bestehen für die Dauer der Beschäftigung in der begünstigten Berufsgruppe. Sind die Voraussetzungen nicht mehr gegeben, kann der Vertrag allerdings weiter bestehen, in dem er aus dem Gruppenvertrag herausgelöst wird. Die Vorteile der Gruppenversicherung gehen damit allerdings verloren.

In manchen Fällen kann die Aufnahme in einen Gruppenvertrag auch unter Verzicht auf eine umfassende Gesundheitsprüfung erfolgen. Die Fortführung des Vertrags bei Verlassen der Gruppe kann dann von einer Gesundheitsprüfung abhängig gemacht werden.

In einigen Unternehmen gibt es Gruppenverträge, die den dort Beschäftigten sowie Ihren Angehörigen begünstigte Konditionen anbieten. Diese Vergünstigungen bestehen auf Dauer der Beschäftigung in dem Unternehmen. Bei Verlassen des Unternehmens kann der Versicherungsvertrag weiter bestehen, in dem er aus dem Gruppenvertrag herausgelöst wird. Die Vorteile der Gruppenversicherung gehen damit allerdings verloren.

In manchen Fällen kann die Aufnahme in einen Gruppenvertrag auch unter Verzicht auf eine umfassende Gesundheitsprüfung erfolgen. Die Fortführung des Vertrags bei Verlassen der Gruppe kann dann von einer Gesundheitsprüfung abhängig gemacht werden.

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